LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Jaime Baquero

Miembro de la Comisión de Salud Antiglobalización de Madrid

y de la Plataforma por la Defensa y Mejora de la Sanidad Pública del Area 1

El 15 de septiembre del pasado año se promulgó el Real Decreto (RD) 1030/2006, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) y el procedimiento para su actualización. A pesar de la importancia del mismo, dado que establece las prestaciones sanitarias a las que todos los ciudadanos tenemos derecho, apenas ha suscitado reacciones en el mundo político o sindical y, salvo raras excepciones, el desconocimiento es absoluto entre la población.

El RD enumera un amplio conjunto de técnicas, tecnologías y procedimientos -necesarios para hacer realidad las prestaciones sanitarias-, que si se llevasen a efecto garantizando el acceso al conjunto de la población en tiempos asumibles, así como su calidad, supondría una mejora notable del SNS.

Sin embargo, el gobierno central mantiene, por desgracia, una línea continuista con la Ley de Cohesión y Calidad del SNS promulgada en 2003 por el gobierno Aznar, y olvida establecer las condiciones necesarias y la suficiencia de medios para garantizar la calidad de las prestaciones y el acceso en tiempos adecuados a las mismas. Condiciones y medios sin las que esas prestaciones no se harán adecuadamente efectivas -o directamente no se harán efectivas-, y cuya ausencia facilita que se imponga la desigualdad en el acceso y en la calidad de la atención recibida según la Comunidad donde se resida.

De hecho, y atendiendo al artículo 2 apartado 3º del RD, los procedimientos para el acceso a los servicios sanitarios serán determinados por los gobiernos de las Comunidades Autónomas (CCAA), lo que supone que los medios y las garantías de acceso no serán comunes y dependerán de la voluntad política de esos gobiernos y de los fondos que destinen a la sanidad pública en cada momento en cada Comunidad.

En el apartado 4º del mismo artículo se añade que las CCAA que no puedan ofrecer en su ámbito geográfico alguno de los servicios catalogados como comunes al SNS, establecerán los mecanismos para enviar a los usuarios que lo precisen a otras Comunidades. La alusión no se refiere únicamente a la existencia de servicios que deben estar centralizados por su elevado coste y por la escasa frecuencia de las patologías que atienden, dado que en tal caso debería detallarse este hecho en el RD. Por tanto, se recoge en este apartado la existencia de Comunidades que no disponen de los fondos, de los medios sanitarios o de la voluntad política necesarias para satisfacer las necesidades de salud de su población. E insisto, de no ser así deberían constar las excepciones y las obligaciones de las CCAA en la oferta de servicios a su población.

En el artículo 3 se hace constar que los servicios contenidos en esta cartera de servicios “tienen la consideración de básicos y comunes” al SNS. Y el artículo 11 aclara que las CCAA podrán incorporar a sus carteras de servicios técnicas, tecnologías o procedimientos no contemplados en la cartera de servicios comunes del SNS, siempre que corran con su financiación. Esto implica dividir las prestaciones en básicas y comunes, con libre acceso para toda la población del Estado, y en accesorias y complementarias, a las que sólo podrá acceder la población de la Comunidad que corra con sus gastos. La ruptura de la equidad del sistema sanitario público es evidente, al facilitarse derechos sanitarios diferentes según lugar de residencia. Las Comunidades más ricas o cuyos gobiernos estén dispuestos a gastar más en sanidad que en otros capítulos o cuyos ciudadanos puedan soportar una mayor presión fiscal, estarán en condiciones de facilitar más servicios a su población que el resto.

Pero lo curioso es que los servicios no comunes que incluyan las CCAA deberán cumplir los mismos requisitos que los servicios comunes, lo que sitúa la diferencia entre comunes y graciables en una mera diferenciación económica, en la voluntad o no de los gobiernos de las CCAA de correr con su coste. Tal hecho supone el abandono de criterios objetivos de salud o necesidad a la hora de establecer las prestaciones y derechos en el SNS, abriendo la puerta a la arbitrariedad. De este modo se hace imposible conocer las razones que definen la inclusión o no de una prestación en el catálogo del SNS, lo que imposibilita cualquier control por parte de los agentes sociales.

Por tanto, este RD quiebra varios artículos de la Ley General de Sanidad (LGS). El artículo 3, que establece que “La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales o sociales”. El artículo 12: “Los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los Servicios Sanitarios Públicos en todo el territorio español”. El artículo 81: “La generalización del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria que implica la homologación de las atenciones y prestaciones del sistema sanitario público, se efectuará mediante una asignación de recursos financieros que tengan en cuenta tanto la población a atender en cada Comunidad Autónoma como las inversiones sanitarias a realizar para corregir las desigualdades territoriales sanitarias, de acuerdo con lo establecido en el art. 12”.

También se incumple el mandato constitucional, que exige la garantía para todos los ciudadanos de tener cubierta la contingencia de la enfermedad, definiendo la igualdad de oportunidades en el acceso, y con este RD se abre la posibilidad de derechos sanitarios diferentes de unas Comunidades a otras y oportunidades diferentes para afrontar las necesidades y problemas de salud.

Entre los criterios y requisitos determinantes para que una prestación sea incluida o mantenida en la cartera de servicios comunes del SNS (artículo 5 apartado 1º del RD), figura “su impacto económico y organizativo”.

El art. 7º de la Ley General de Sanidad expone que “los servicios sanitarios, así como los administrativos, económicos y cualesquiera otros que serán precisos para el funcionamiento del Sistema de Salud, adecuarán su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad”. Sin embargo con este RD los servicios sanitarios dejan de estar en igualdad con los servicios administrativos y económicos, pasando las prestaciones sanitarias a estar sometidas y supeditadas a la organización administrativa y a la repercusión económica sobre el sistema sanitario, colocándose factores como la organización y el coste por encima de la prestación y su necesidad social, y no a su servicio.

De este modo se abre la puerta a la restricción de prestaciones sanitarias con carácter general, limitando nuevas inclusiones y facilitando la exclusión de prestaciones actualmente en vigor. Debe tenerse en cuenta que nuestro sistema sanitario sufre desde 1993 fuertes restricciones del gasto, y que esa deficitaria financiación ha ocasionado la correspondiente insuficiencia de recursos y deterioro de la atención sanitaria, y una organización en consonancia con esas características.

Por otra parte, que el impacto económico y organizativo determinen la gratuidad o no de una prestación es difícil de explicar en un Estado que presume de tener la 8ª economía mundial respecto al crecimiento del Producto Interior Bruto en los últimos años. Y más difícil de explicar será el impacto que tendrá sobre los sectores sociales más débiles, ante su imposibilidad para acceder en el mercado privado a las prestaciones no incluidas en el SNS, lo que aumentará las desigualdades sociales en materia de salud. Pero incluso en el supuesto de necesidad de realizar recortes económicos públicos, no parece sensato comenzar por los sanitarios.

Además, someter la inclusión de prestaciones o la permanencia de las mismas en la cartera de servicios comunes del SNS, al impacto económico y organizativo que ocasionen, responde a una concepción sanitaria privada, dado que tiende a centrar la atención en los costes económicos -sobre todo los inmediatos-, olvidando valorar los costes sociales o los costes añadidos que cada actuación o su falta generan, y que inevitablemente se traducen en costes económicos sociales. Esa visión estrecha de empresa privada no responde a la visión social de conjunto que debe mantener una administración pública.

Los graves riesgos que contiene el propio RD relativizan el posterior desarrollo del mismo, porque las prestaciones y derechos que hoy se incluyen mañana pueden ser excluidos por motivos de organización o por la voluntad política de reducir los fondos destinados a la sanidad pública. Y no son garantía suficiente ni las instituciones del Estado ni las de las CCAA -como define el artículo 7-, porque los mayores ataques contra la sanidad pública desde 1995 han partido del gobierno central y de los gobiernos de las CCAA. Para evitar que los vaivenes políticos definan los derechos en materia de salud, se precisa una legislación que cierre los peligros descritos y abrir vías de control social de la sanidad pública.

En cualquier caso, el criterio básico de inclusión de una prestación en el SNS, debería ser el nivel de impacto sobre los problemas de salud y las mejoras logradas en el tiempo y calidad de vida de las personas afectadas y de la población en su conjunto, y no la rentabilidad económica alcanzada por su empleo, y ello sin olvidar que la población, que es quien costea los servicios sanitarios públicos, debe ser quien tenga la última palabra.

Madrid, 20 de febrero de 2007